АНКЕТА
гражданина, выдвигающего кандидатуру в члены Общественного консультативного Совета при Администрации муниципального образования «Холмский городской округ»
Скачать электронную версию анкеты для заполнения Анкета.doc
|
1. |
Фамилия, имя, отчество (если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать когда, где и по какой причине) |
|
|
2. |
Число, месяц, год и место рождения |
|
|
3. |
Гражданство |
|
|
4. |
Образование (наименование учебного заведения, специальность, дата окончания, номер диплома) |
|
|
5. |
Место работы (наименование организации, должность, телефон) |
|
|
6. |
Домашний адрес (адрес фактического проживания) и телефон (адрес электронной почты) |
|
«___» ___________ 2013 г.
(подпись гражданина)
